今年政府工作報告涉及到醫(yī)療的部分，大家最頭疼的地方還停留在醫(yī)療的現(xiàn)實問題，比如醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動，公立醫(yī)院改革，改革醫(yī)保支付方式，社會辦醫(yī)還是停留在鼓勵階段。

如果把鏡頭放長遠一些，我們會發(fā)現(xiàn)中國社會正處在人口結構、疾病譜變化的十字路口，老齡化和新一輪生育潮會成為下一個十年最尖銳的矛盾。醫(yī)院服務、基礎醫(yī)療、養(yǎng)老護理、社會辦醫(yī)、商業(yè)保險，他們應該分別承擔什么樣的角色？怎么確定公共醫(yī)療的邊界？社會辦醫(yī)該鼓勵什么，不鼓勵什么？基礎醫(yī)療該如何發(fā)展？然而，這一切還沒有納入國家清晰和明確的行動方案。

可能很多人會說，中國只能摸著石頭過河。但事實是，上述提到的很多問題，在很多國家都有清晰的規(guī)定，比如日本。中國醫(yī)療改革處在新舊交替的過渡期，也許和中國社會基礎最像日本，他們的做法會給我們更多啟發(fā)。

為什么說中國醫(yī)療改革的社會基礎和日本很像？首先，日本醫(yī)療體系的支付方式和中國最為接近，從公共醫(yī)保支付方式上，無論是基礎醫(yī)療還是醫(yī)院醫(yī)療服務，主要是按照項目付費（FFS）。第二，日本也沒有推行家庭醫(yī)生制度，也沒有強制分級診療制度。第三，政府在醫(yī)療體系中的決定作用比較強，比如藥品定價、醫(yī)療服務定價。第四，日本已經(jīng)完成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的治理。從1956年開始，日本修訂了《藥師法》和《醫(yī)師法》，在法規(guī)上明確了醫(yī)藥分業(yè)制度，直到1974年日本不斷提高醫(yī)生報酬，最終擺脫了以藥養(yǎng)醫(yī)和過度醫(yī)療，我們國家正在經(jīng)歷這一過程。第五，日本進入老齡化社會后，建立了長期護理保險以及基礎設施，成功完成了轉型和飛躍，我們國家也正面臨人口老齡化的挑戰(zhàn)。

我們就來詳細介紹一下日本的情況。日本醫(yī)療支出占GDP的10.3%，大部分支出來源于公共醫(yī)療保險系統(tǒng)，占82.4%。醫(yī)療支出穩(wěn)定，2012年和2013年都保持這個水平。日本醫(yī)療服務體系是多樣化的，但他們禁止私立營利性醫(yī)院營業(yè)。長期護理保險、公共醫(yī)療保險是日本醫(yī)療體系最重要的構成部分，在所有醫(yī)療支出中保費、減免稅、自費的支出分別占48.8%, 38.4%和12.3%。

政府全方位監(jiān)管著日本公共醫(yī)療各個構成。根據(jù)法律，中央和地方政府的責任是，努力讓醫(yī)療服務高效、優(yōu)質、合適，重要的法律包括：Medical Care Act，Health Insurance Act，National Health Insurance Act等等。

中央政府制定醫(yī)療服務各項費用，制定地方政府補助、保險機構補助和醫(yī)療機構的補助方案，政府設定的這些規(guī)定適用于所有機構，包括私立機構。

建立了多樣化且有底線的醫(yī)療服務體系

日本精密體檢基層醫(yī)療由個體診所提供服務，醫(yī)院醫(yī)療服務主要由私立非營利性醫(yī)院承擔。但日本對社會辦醫(yī)的要求是有底線的，禁止社會資本舉辦私立的營利性醫(yī)院。

基層診所主要以專科診所的形式出現(xiàn)，也有少量公立醫(yī)院提供初級醫(yī)療服務。初級醫(yī)療系統(tǒng)中，有1/3的醫(yī)生是被診所雇傭的，其余都是醫(yī)生自己當老板。診所通常是由醫(yī)生個人開業(yè)，或由醫(yī)生集團舉辦。在日本，醫(yī)生集團由幾個醫(yī)生組成，共同擁有一家醫(yī)院或者一個診所。診所既可以提供全科服務，也可以可以提供?？品?。日本初級醫(yī)療服務的組織形式通常是1名醫(yī)生＋幾名護士，2011年日本診所全職人員的配置平均為7.2個人，包括1.2個醫(yī)生，1.8個護士，2.1個前臺。

從醫(yī)院構成上看，2013年日本15%的醫(yī)院由中央政府或地方政府舉辦，其余的醫(yī)院均為私立非營利性醫(yī)院。從床位來看，20%的床位屬于公立醫(yī)院，80％的床位屬于私立非營利性醫(yī)院。特別注意的是，私立非營利性醫(yī)院被認為是公共醫(yī)療的一部分，接受政府的各種津貼補助，也在公共醫(yī)保資金的支付范圍之內。日本不允許私立營利性醫(yī)院開業(yè)，但允許企業(yè)醫(yī)院存在，為企業(yè)員工提供醫(yī)療服務。我們可以這么簡單理解營利性和非營利性：“營利性”就是醫(yī)院的結余可以用來分紅，“非營利性”就是醫(yī)院的結余被認為是公共資金，資金不能私自處理，只能用來全部發(fā)展醫(yī)院，更多要求體現(xiàn)在日本醫(yī)療法中，我國臺灣地區(qū)也借鑒了日本的做法。

清晰界定了公共醫(yī)保和私人醫(yī)保的邊界

日本建立了強制型的全民醫(yī)療保險制度，也就是公共醫(yī)療計劃，每一位居民或者雇員都必須加入公共保險計劃，合法移民也要求加入社會保險計劃，但黑戶移民以及游客不包含在內。一個居民如果退出強制醫(yī)療保險，重新加入時要額外交納2年的保費，這相當于罰。大約3400個保險機構負責提供公共醫(yī)療保險。除了兒童和老人，公共醫(yī)療保險的自付比例為30%。3歲以下兒童自付比例是0%，70～74歲老年人自付比例是20%，75歲以上老人的自付比例是10%。

公共醫(yī)療保險沒有起付線，自付以及部分處方藥的費用可從收入減免稅中得到補助。另外，個人自費的情況并不清楚，從日本整個醫(yī)療支出看，個人自費占到了14%左右。雇主承擔了保費籌資一半的費用，保費負擔占公司收入的3％～10%不等。

私人醫(yī)保和公共醫(yī)保的邊界非常清楚，前者在日本保險計劃中處于補充地位。第一種是對強制公共醫(yī)保的補充險（Supplementary  Insurance），這是居民自愿參與的，主要以包干的形式支付醫(yī)療費用，彌補公共保險的保障不足，比如每日住院費用。第二種是補充險（Complementary Insurance），覆蓋了公共醫(yī)保未涵蓋的項目，在日本屬于補充地位。最后，私人保險開發(fā)的替代公共醫(yī)保的綜合醫(yī)保（Substitutive Insurance），在日本是不允許的。

通過長期護理險成功逆襲老齡化

日本在老齡化危機前快速調整了布局，發(fā)展了長期護理險。

2000年日本推行了長期護理保險，這是一種強制性的保險。長期護理保險覆蓋了65歲以上老人以及40～64歲的失能老人。護理服務包含很多內容，有居家護理（Home Care）、臨時看護、上門服務和各種護理需要的輔助設施，這些設施也在公共保險的支付范圍內。Home Care 的服務提供者大多數(shù)為私立機構，其中62.6％的機構為私立營利性，36.4％為私立非營利性，0.4％為政府舉辦。長期護理險不允許覆蓋私立營利性機構提供的服務。

護理保險的籌資，一半來源于保費，一半來源于稅收。40歲以上的人都需要交納保費，65歲以上的老人交納保費的情況是根據(jù)收入來決定的。在日本，雇主和雇員共同負擔長期護理保費，一半對一半。此外，居民長期護理險的自付比例為10%，日本根據(jù)收入情況會給自付總額設定一個上限。

整體上看，日本強制公共醫(yī)療保險和護理保險共同涵蓋了住院費用、急診費用、精神疾病治療費用、合法范圍內的處方藥品、居家護理、理療和大部分牙科服務，也覆蓋了診所提供的醫(yī)療服務。不同身份的人，他們的保險是由不同的機構運營的。比如，雇員的公務員的醫(yī)保由獨立的保險機構運營，一些專業(yè)人士的醫(yī)保也是如此運營，比如私人開業(yè)的醫(yī)生。

文末，我們做一個小小的總結。對中國而言，日本給中國最大的啟示是：在醫(yī)療領域發(fā)展“市場”不是一概而論，而是明確鼓勵非營利性醫(yī)院和醫(yī)生主導診所，禁止營利性醫(yī)院，確定了公共醫(yī)保支付的邊界。除此之外，中國處在人口結構變化和醫(yī)療需求變化的十字路口，快速布局調整可能會讓醫(yī)療體系彎道超車。